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师兄医学备考软件第四单元：

泌尿系统疾病

细目一:急性肾小球肾炎

本病与中医学中的“皮水”相似,可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。

一、西医病因病理

(一)病因及发病机制

急性肾炎病因以链球菌感染最为常见,绝大多数急性肾炎与β溶血性链球菌A组感染有关。

(二)病理

光镜下基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。轻者仅有部分系膜细胞增辈,重者内皮细胞也增生,部分出现毛细血管全部阻塞,严重者形成新月体,肾小囊小新月体并不少见。

二、中医病因病机

引起本病的主要原因为风邪外袭,肺失通调;热毒内归,湿热蕴结;水湿浸渍,脾气受困等。本病初期以标实邪盛为主,以水肿为突出表现,病变主要在肺脾两脏,恢复期则虚实夹杂,病变主要在脾肾两脏,病久则正虚邪恋,水湿内聚,郁久化热,灼伤脉络,耗损肾阴。

三、临床表现

大多数患者有前驱感染史(潜伏期),常以呼吸道及皮肤感染为主。1~2周后出现临床症状。

1.水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。

2.血尿 几乎所有的患者都有血尿。30%~们%为肉眼血尿。

3.高血压 见于80%左右的病例,多为轻中度高血压, (130t140)/(90~100) mmHg。

4.全身症状 患者常表现为疲乏、腰痛(厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。

四、实验室及其他检查

1.尿液检查 血尿及轻、中度蛋白尿。

2.血液检查 轻度贫血。感染未愈时,白细胞总数及中性粒细胞常增高。血沉增快。

3.免疫学检查 起病初期血清补体C3及总补体(CH5°)活性下降,8周内逐渐恢复正常,此对诊断本病意义很大。

4.肾功能检查 肾功能呈一过性受损,患者血肌酐、尿素氮升高,表现为轻度氮质血症,多于1~2周后随着利尿后尿量渐增肾功能逐渐恢复正常。

5.肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎,以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主,早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜区与毛细血管壁,电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.起病较急,病情轻重不一。

2.血尿,蛋白尿,可有管型,常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。

3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的感染,多在感染后1~4周发病。

(二)鉴别诊断

1.急性感染发热性疾病 在急性感染发热时,部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。

2.全身系统性疾病肾受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可出现急性肾炎综合征,但多伴有其他系统受累的表现,如皮肤病损、关节酸痛等。

六、西医治疗

本病为自限性疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物,治疗以休息和对症治疗为主。

(一)一般治疗

1.休息

2.饮食 低盐及富含维生素的饮食,适量地摄人蛋白。

(二)治疗感染灶

应用抗生素治疗。首选青霉素,gO万~120万单位肌注,每天2次,连用10~14天(过敏者选用大环内酯类抗生素)。

(三)对症治疗

1.利尿

2.透析治疗 少数患者发生急性肾衰竭应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。

七、中医辨证论治

(一)急性期

1.风寒束肺,风水相搏证

证候:恶寒发热,且恶寒较重,咳嗽气短,面部浮肿,或有全身水肿,皮色光泽,舌质淡,苔薄白,脉象浮紧或沉细。

治法:疏风散寒,宣肺行水。

方药:麻黄汤合五苓散加减。

2.风热犯肺,水邪内停证

证候:发热而不恶寒,或热重寒轻,咽喉疼痛,口干口渴,头面浮肿,尿少色赤,舌质红,苔薄黄,脉象浮数或细数。

治法:散风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。

3.热毒内归,湿热蕴结证

证候:皮肤疮毒未愈,或有的疮疡已结痂,面部或全身水肿,口干口苦,尿少色赤,甚则血尿,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉象滑数或细数。

治法:清热解毒,利湿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

4.脾肾亏虚,水气泛溢证

证候:下肢水肿,按之凹陷不起,身重,脘痞腹胀,胃纳欠佳,腰酸尿少,气短乏力,舌淡,苔白腻,脉濡缓。

治法:健脾渗湿,通阳利水。

方药:五皮饮合五苓散加减。

5.肺肾不足,水湿停滞证

证候:疲倦乏力,下肢水肿,腰酸尿少,咽部暗红,或低热,舌偏红,苔少,脉细或细数。

治法:益气扶正,利水消肿。

方药:防己黄芪汤加减。

(二)恢复期

1.脾气虚弱证

证候:倦怠乏力,胃纳呆滞,面色萎黄,舌质淡红,苔白,脉细弱。

治法:健脾益气。

方药:参苓白术散加减。

2.肺肾气阴两虚证

证候:低热咽干,咳嗽痰少,神倦头晕,腰膝酸软,手足心热,舌尖红,苔薄少,脉细或细数。

治法:补肺肾,益气阴。

方药:参芪地黄汤加减。

细目二:慢性肾小球肾炎

本病与中医学的“石水”相似,可归属于“水肿”、 “虚劳”、 “腰痛”、 “尿血”等范畴。